유전성 대사 질환
시트룰린혈증(Citrullinaemia) | ||||||||
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개요시트룰린혈증은 간 내 urea cycle에 작용하는 5가지 효소 중 하나인 argininosuccinate synthetase(ASS)가 결핍되어 나타나는 매우 드문 유전질환입니다. ASS 효소의 결핍은 단백대사 노폐물인 암모니아의 정상적인 처리를 불가능하게 하고 인체에 필요한 아르기닌의 합성을 저해하여 고암모니아혈증, 고시트룰린혈증이 초래되고 아르기닌 결핍을 동반합니다. 시트룰린혈증은 효소의 이상에 기초한 세 가지 유형과 병인에 기초하여 두 가지 형으로 구분하고 있습니다. 신생아형(I형)나 영아형(III형)에서 잘 발생하는 시트룰린혈증 1형(CTLN1)은 모든 조직과 세포내에서 ASS 효소의 결핍이 보이며, 신생아형(I형)은 과오돌연변이(missense mutation)에 의한 효소의 이상이고, 영아형(III형은 ASS 유전자의 이상 접합에 의한 것으로 보고되고 있습니다. 성인형(II형)에서 발생하는 시트룰린혈증 2형(CTLN2)은 간 조직에서만 ASS의 결핍이 있으며 1999년 원인유전자가 SLC25A13로 밝혀졌습니다. 시트룰린혈증 1형은 출생했을 때는 정상인 것처럼 보이지만, 수유시작과 함께 고암모니아혈증과 독성 대사산물의 축적으로 뇌압상승, 신경근긴장증가, 강직, 간헐적 경련, 발작, 의식소실 등의 증상이 나타나며 즉각적인 중재가 없으면 죽음에까지 이를 수 있습니다. 발병율은 신생아 57,000당 1명의 빈도로 발생하며 상염색체 열성유전을 합니다.
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유전자 유형 | 염색체 위치 | 단백질 이름 |
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ASS1 | 9q34 | Argininosuccinate synthase |
치료
시트룰린혈증 1형의 치료에서 가장 중요한 것은 신생아기의 조기 진단입니다. 조기진단을 하고 암모니아가 상승되지 않도록 조절하며, 뇌압이 상승하지 않도록 관리하는 것이 중요합니다.
급성기 치료
혈장 암모니아, 시트룰린이 급격히 상승한다면 신속한 치료가 필요하게 됩니다. 먼저 니트로젠 배열을 약화시키는 sodium benzonate, pheylacetate의 약물을 사용합니다. 이 약물들의 2번의 투약에도 불구하고, 암모니아혈증 조절이 실패한다면 즉시, 혈액투석을 하게 됩니다. 혈액투석은 혈장 속 암모니아를 제거하여 암모니아 수치를 안정화 시킬 수 있습니다. 동시에 앞에서 제시된 약물을 추가적으로 1시간동안 주입하게 되면 혈장 암모니아를 조절하는데 도움을 줄 수 있습니다. 또한 포도당 10%수액을 주입하여 적절한 칼로리 공급이 이뤄지게 합니다.
급성기에서 회복되면 저단백, 고탄수화물 식이(단백질 섭취량 1.0-1.5 g/kg/일, 100-120 cal/kg/day) 및 sodium benzoate와 phenylacetic acid 또는 sodium phenylbutyrate를 경구 투여하여 암모니아 수치를 150 umol/L 이하가 유지되도록 합니다. Sodium benzoate 투여에 의한 hippuric acid(마뇨산)의 요 중 배설과 phenylacetic acid 투여에 의한 phenylacetyl glutamine의 배설이 증가되어 효과적인 치료가 이루어집니다.
장기적인 치료로는 sodium phenylbutyrate 450-600 mg/kg/day, arginine 400-700 mg/kg/day, sodium benzoate 500 mg/kg/day을 투여합니다. L-carnitine의 치료는 또한 저카르티닌혈증을 예방하는 보조적 치료제로 쓰입니다.
시트룰린혈증 1형 환자의 혈장 내 암모니아 수치를 100umol/L 미만으로 유지되도록 합니다. 암모니아의 상승을 피하기 위해 저단백식이가 요구되지만, 성장을 위해 L-arginine을 포함한 필수아미노산은 공급되어야 합니다. 단백질은 일반분유와 필수아미노산으로 구성된 특수분유(UCD formula-필수아미노산을 제외한 다른 아미노산, 즉 alanine, aspartic acid, glutamic acid, glycine, histidine, proline 등이 전혀 없음)를 혼합하여 공급하며 단백질 섭취량을 잘 조절하여 혈장 내 아미노산을 정상 범위내로 유지시켜야 합니다. 지속적인 영양상담으로 환자의 단백질 상태를 평가하며, 성장속도를 평가하는 것이 필요합니다.
반복적인 고암모니아혈증으로 인해 신경학적인 이상, 지능 저하 등을 초래할 수 있으며, 이런 신경손상 전에 간이식을 시행하는 것이 유용한 치료로 생각되어지고 있습니다.
연령이 증가할수록 심리적인 변화, 두통, 무기력, 오심, 구토, 식욕부진, 간헐적 경련, 혈장 글루타민의 증가가 자주 나타날 수 있고 이는 혈중 암모니아의 상승과 관련 있기 때문에 주의를 요합니다.
관련 사이트
http://www.kcmd.or.kr (가족모임)
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