개요

당원병Ⅰ형은 글리코겐이 간, 신장, 소장에 축적되어 정상적인 기능을 방해하는 유전질환입니다. 당원병Ⅰ형에서 신생아가 치료를 받지 않으면, 심각한 저혈당이 나타나고, 3-4개월 된 유아가 치료를 받지 않으면, 간비대, 젖산혈증(Latic acidosis), 고요산혈증(hyperuricemia), 고지혈증(hyperlipidemia) 그리고 저혈당성 경련이 나타납니다. 당원병Ⅰ형이 발병된 아이는 특징적으로 젖살이 많은 인형 같은 얼굴(doll like face), 가는 사지, 저신장, 볼록한 복부(prtuberant abdomen), 황색종(xanthoma), 설사가 나타날 수 있습니다. 혈소판 기능장애로 출혈위험이 발생하여 비강 내 출혈이 나타날 수 있습니다. 당원병Ⅰb형의 환자가 치료를 받지 않으면, 호중구(neutrophil)와 단핵구(monocyte)의 기능장애로 생후 수 년 이내 만성 호중구감소증이 나타나고, 이로 인해 재발성 박테리아 감염과, 구강이나 장내 점막에 궤양을 일으키게 됩니다. 당원병Ⅰ형을 장기간 치료하지 않으면, 성장지연, 저신장, 골다공증, 사춘기 지연, 통풍, 신장병, 폐 고혈압, 잠재적으로 악성화될 수 있는 간성종양, 다낭성 난소증후군, 췌장염 그리고 뇌기능에 변화를 초래하게 됩니다. 만약 영유아기 때 치료가 잘 이루어진다면, 정상적인 성장이나 사춘기 발달을 기대할 수 있습니다. 성인기에는 개개인마다 다양한 증상이 나타납니다. 발병율은 인구 100,000명당 1명의 빈도로 발생하며, 당원병Ⅰb보다 당원병Ⅰa가 전체 80%정도로 높은 발병율를 나타냅니다.

원인

당원병Ⅰ형은 상염색체 열성으로 유전되며, G6PC와 SLC37A4 유전자의 돌연변이에 의해 발생되는 것으로 알려져 있습니다. 당원병Ⅰa형은 염색체 장완(17q21)에 위치하는 G6PC 유전자 돌연변이에 의해 발생되고, 당원병Ⅰb형은 염색제 장완(11q23.3)에 위치하는 SLC37A4유전자 돌연변이에 의해 발생됩니다. G6PC와 SLC37A4유전자에 의해 생산되는 단백질은 glucose 6-phosphate를 분해하고, 이를 체내 세포의 에너지원으로 사용합니다. 그러나 G6PC와 SLC37A4유전자의 돌연변이가 나타나면 glucose 6-phosphate를 분해되지 않아 당으로 전환하지 못하고 글리코겐과 지방으로 체내 세포에 축적됩니다. 이러한 축적으로 체내 장기와 세포에 독성작용이 나타나고 손상을 입히게 됩니다.

임상증상

당원병Ⅰ형의 임상학적 증상은 저신장등의 성장지연과 간과 신장 내 글리코겐과 지방의 축적으로 인한 간비대와 신장비대입니다. 신생아기에 치료받지 못하는 경우 심한 저혈당이 나타나고, 3-4개월 된 영유아기에 치료받지 못하는 경우 간비대, 젖산혈증(latic acidosis), 고요산혈증(hyperuricemia), 고지혈증, 저혈당성 경련이 나타나게 됩니다. 또 한, 젖살이 많은 인형 같은(doll-like face) 얼굴이 특징적이고, 가는 사지, 저신장 그리고 간비대로 인한 융기복(protuberant abdomen)이 나타납니다. 비장의 크기는 정상입니다. 황색종이나 설사가 나타나기도 합니다. 혈액응고 기능장애로 출혈위험이 나타나 잦은 비강 내 출혈이 나타납니다.

저신장

당원병Ⅰ형이 발병된 아이는 성장장애가 나타나고 성인이 되었을 때 저신장이 됩니다. 그러나 엄격한 식이 관리를 통해 키가 성장하는데 도움을 줄 수 있습니다.

골다공증

잦은 골절과 골감소증은 흔하게 나타납니다. 사춘기 이전의 아이들에게도 골내미네랄 함량이 현저하게 감소되어 있습니다.

사춘기지연(delayed puberty)

당원병Ⅰ형의 아이가 치료되지 않을 경우 대부분 사춘기가 늦게 나타납니다. 그러나 엄격한 식이제한과 관리를 통해 정상적인 사춘기발달이 가능합니다.

통풍

당원병Ⅰ형이 발병된 유아는 고요산혈증이 나타나고, 드물게 사춘기 이전의 아이가 치료되지 않을 경우에 통풍이 나타날 수 있습니다.

신장질환

단백뇨, 고혈압, 신결석, 신석회증(nephrocalcinosis), 변형된 creatinine clearance는 어린나이부터 나타납니다. 증상이 지속되면, 간질성 섬유증(intestitial fibrosis)으로 진행될 수 있습니다.

폐고혈압

장기간 당원병Ⅰ형이 발병되면 폐고혈압이 나타날 수 있습니다.

잠재적으로 악성변형이 될 수 있는 간종양

당원병Ⅰ형이 발병된 지 20-30년이 된 경우 환자는 대부분 양성 간종양이 나타나고 심할 경우 간 내 출혈이 발생됩니다. 몇몇의 경우에는 양성간종양이 악성으로 변형되어 간세포암을 초래할 수 있습니다.

다낭성 난소증후군

당원병Ⅰ형이 발병된 여성의 대부분은 초음파소견으로 다낭성 난소증후군이 발견되고, 몇몇의 경우 배란과 출산에 영향을 미칠 수 있습니다.

췌장염

고중성지방혈증의 이차적 부작용인 췌장염은 몇몇의 환자들에게 나타날 수 있는데 특히 식이섭취가 불충분했을 경우에 나타납니다.

신경학적 영향 

IQ와 MRI 소견의 변화, 저혈당일 경우 EEG상의 변화가 나타날 수 있습니다.

진단

당원병Ⅰ형은 임상적인 증상, 비정상적 혈액, 혈장 내 글루코즈 농도, 락테이트(lactate), 요산(uric acid), 중성지방(triglycerides), 지질(lipids) 그리고 분자유전학적 검사를 기본으로 진단하게 됩니다. 당원병 1형 중에서 약 80%가 당원병Ⅰa형의 G6PC 유전자 돌연변이로 인해 발생되고, 약 20%가 당원병Ⅰb형의 SLC37A4 유전자 돌연변이로 인해 발생됩니다. 분자유전학적 검사는 두 가지 모두 가능합니다.

1) Testing

간 내에서 G6Pase 촉매작용이나 glucose-6-phosphate translocase의 활성이 부족할 때, 정상적인 글리코겐 분해와 합성작용이 저해되어 다음과 같은 혈액학적 결과가 나올 수 있습니다. 

- Hypoglycemia : 공복혈당검사 60mg/dL 이하(정상범위 70-120mg/dL)

- Lactic acidosis : 혈액 내 lactate 2.5mmol/L 이상(정상범위 0.5-2.2mmol/L)

- Hyperuricemia : 혈액 내 uric acid 5.0mg/dL 이상(정상범위 2.0-5.0mg/dL)

- Hyperlipidemia : Triglycerides 250mg/dL 이상(정상범위 150-200mg/dL), cholesterol 200mg/dL 이상(정상범위 100-200mg/dL)

2) Hepatic Enzyme Activity

Glucose-6-phosphatase catalytic activity : 간 내 정상 G6Pase 효소 활성도는 3.50±0.8mmol/min/g

3) 분자유전학적 검사

당원병Ⅰ형에 관련된 잘 알려진 유전자는 G6PC와 SLC37A4으로 상염색체 열성유전입니다. 만약 돌연변이에 대한 가족력을 알고 있다면, 분자유전학검사를 시행하고 돌연변이에 대한 가족력을 알지 못한다면, 내분비과 전문의의 평가로 조기 진단을 내려 치료해야 합니다.

치료

영양요법의 목표는 정상 글루코즈를 유지하고, 저혈당을 예방하고, 성장과 발달에 필요한 영양공급을 제공하기 위함입니다. 식이요법의 실패로 혈액 내 요산이 정상화되지 않는다면 알로푸리놀(allopurinol)을 투여하여 통풍을 예방할 수 있습니다. 대사조절이 잘 되었음에도 불구하고 지질수치가 상승되었다면, 지질수치를 낮추는 약(lipid-lowering medication)을 사용할 수 있습니다. 시트르산염 공급제제(citrate supplementation)를 사용하면, 요로결석이나 신석회증을 예방할 수 있습니다. ACE (angiotesin-convertion enzyme) 억제제는 미세 단백뇨를 치료하는데 사용할 수 있습니다. 아이가 10살이 되면 신장, 간 초음파를 시행합니다. 간성종양이 의심된다면 3-6개월 간격으로 간 초음파을 시행합니다. 간성 종양치료를 위해 수술을 하거나 피내 에타놀 주입, 고주차열치료를 할 수 있습니다. 치료를 감당할 수 없거나 간암의 치료를 위해서 간이식을 고려할 수 있습니다. 당원병Ⅰb형에서 재방되는 감염을 치료하기 위해 G-CSF를 사용할 수 있습니다.

 

정상 혈당수치를 유지하고 저혈당 예방을 위한 식이관리

1) 낮 동안의 잦은 섭취 : 식간이나 밤 시간 이전 동안 복합탄수화물로 이뤄진 소량의 잦은 식사나 간식섭취를 권장합니다.

2) 비위관 튜브나 위루관이 있다면 밤 동안 지속적으로 당분을 주입합니다. 영유아는 8-10mg/kg/min의 당분 주입을 ,소아는 6-8mg/kg/min의 당분 주입을 권장합니다.

3) 유아기부터 익히지 않은 옥수수 전분가루를 섭취합니다. 옥수수 전분가루는 식간이나 자기 전에 섭취하여 식사에 방해하지 않도록 합니다.

성장과 발달을 위한 식이관리

1) 복합탄수화물은 하루 섭취량의 60-70%정도가 적당하고, 옥수수 전분가루나 빵, 쌀, 감자 등의 정제하지 않은 곡물의 전분 가루를 권장합니다. 영유아는 서당(sucrose)과 자당(fructose)의 섭취를 엄격하게 제한해야 하므로 설탕, 과일쥬스, 액상과당, 소르비톨(sorbitol), 사탕수수 주스(cane juice)를 피해야합니다. 갈락토오스( galactose)와 이를 포함한 유당(lactose) 또한 섭취를 제한합니다. 저혈당 예방을 위해 지속적인 혈당 검사는 과도한 옥수수 전분가루 섭취를 예방하기 위해 필요합니다. 만약 체중이 과도하게 증가했다면, 점차적으로 옥수수 전분가루 섭취량을 줄이고, 물에 석여 먹입니다.

2) 단백질은 하루 열량섭취량의 10-15%정도가 적당하고, 탄수화물이나 단백질이 필요한 영유아에게 소이분유나 소이우유를 권장합니다. 단맛을 내기위해 유당이나 사탕수수가 첨가된 소이우유는 피합니다.

3) 지방은 하루 섭취량의 10-15%정도가 적당하고, 카놀라오일이나 올리브오일 등을 권장합니다.

4) 성장과 미네랄화를 위한 칼슘, 비타민 D 공급이 필요합니다.

5) 빈혈과 철결핍을 예방하기 위해서는 철분 공급이 필요합니다.

임산부관리

당원병Ⅰ형의 여성도 성공적인 임신을 할 수 있다고 보고되지만, 식이요법에 대한 세심한 주의가 필요합니다. 투약에 관해서는 장단점을 비교하여 재검토해야합니다. 임신 전반에 걸쳐 대사조절은 반드시 필요합니다. 탄수화물 섭취는 임신 시 증가되므로, 혈당수치는 지속적으로 관찰해야합니다. 당원병Ⅰa형이나 당원병Ⅰb형의 여성이 임신했을지라도 간의 양성종양의 수나 크기가 증가하지 않는다고 보고되고 있지만, 임신 전반에 걸쳐 주의 깊게 관찰해야 합니다, 만약 임신 전에 양성종양의 크기가 증가하거나, 5cm이상일 경우 절제하는 것을 권장하고 있습니다. 신장 기능도 주의깊게 관찰해야 하는데 이는 임신 기간 동안 악화될 수 있기 때문입니다. 당원병Ⅰb형의 여성에서 신장에 석회화가 증가됨이 보고되었습니다. 출산동안 잠재적으로 과도한 출혈을 예방하기 위해서 혈소판, 헤모글로빈, 응고에 대한 지속적인 감시도 필요합니다.

관련사이트

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1312/
http://ghr.nlm.nih.gov/gene/SLC37A4
http://cafe.daum.net/hatstori (가족모임)