개요

차지증후군이란 안조직 결손(Coloboma), 심장 결함(Heart defects), 후비공 폐쇄(Atresia of choanal), 성장과 발달 지연(Retarded growth and development), 생식기 이상(Genital abnormalities), 귀의 기형(Ear anomalies)의 증상을 나타내는 질환입니다. 차지증후군은 다음과 같은 특징을 나타냅니다.

- 홍채, 망막, 맥락막 그리고, 시신경 유두의 편측성 혹은, 양측성 안조직 결손(80-90%)
- 양측성 혹은, 편측성 후비공 폐쇄 혹은, 협착(50-60%)
- 두개골 신경 기능장로 인한 후각 감퇴증이나 후각 상실, 편측성 혹은, 양측성 안면 마비(40%),  청각 장애, 연하곤란(70-90%)
- 비정상적인 귀 모양, 이소골 기형, 후비공의 불완전한 와우(Mondini defect), 반고리관(semicircular canals)의 형성부전(>90%)
- 잠복고환(남성), 성선 자극성 성선 기능저하증(Hypogonadotropic hypogonadism, 남성, 여성 모두)
- 발달지연
- 심혈관계 결함(75-85%)
- 성장 결핍(70-80%)
- 구순구개열(15-20%)
- 기관식도누공(15-20%)

이러한 차지증후군은 임상적인 증상과 측두골(Temporal bone)의 영상을 기초로 진단할 수 있습니다. 현재까지는 CHD7 유전자가 차지증후군에 관련된 유일한 유전자로 보고되고 있습니다. 특징적인 차지증후군일 경우에만 CHD7의 염기서열분석을 통해 돌연변이를 확인할 수 있습니다.(특징적인 차지증후군은 4가지의 주요 증상이 나타나거나 혹은, 3가지의 주요증상과 3가지의 부증상이 나타난 경우를 말합니다.) 결과적으로 특징적인 차지증후군으로 CHD7의 돌연변이를 확인할 수 있는 경우는 65-70%밖에 되지 않습니다.

차치증후군의 신생아는 후비공폐쇄 치료를 위한 기관절개술등의 수술적인 중재, 수유, 특수 언어, 작업치료, 영양요법, 위루성형술, 심장질환의 치료, 청각이 악화될 경우 보청기나 청각재활 등 다양한 전문 분야의 접근적인 치료방법이 필요합니다. 

차지증후군은 CHD7의 유전자의 돌연변이에 의해 나타나고 상염색체 우성유전입니다. 대부분의 차지증후군은 가족력이 없이 새로 발현된 경우가 많습니다. 만약 부모에게 CHD7유전자 돌연변이가 있다면, 자식에게 유전될 확률은 50%입니다. 가족력이 있을 경우에는 산전검사를 통해 분자유전학검사가 가능하며 반드시 유전학 전문의와의 상담이 필요합니다.

원인

차지증후군의 약 60-65%는 8번 염색체 장완(8q12.2)에 위치한 CHD7유전자의 돌연변이로 인해 발병되며, 상염색체 우성유전으로 유전됩니다. CHD7유전자는 현재까지 약150가지의 돌연변이가 보고되고 있습니다. CHD7유전자의 역할은 유전자발현을 조절하는 단백질을 구성하는 역할을 합니다. 이러한 CHD7유전자의 돌연변이로 인해 비정상적인 짧고, 기능하지 못하는 CHD7단백질이 생성되어, 염색질의 리모델링(chromatin remodeling)과 유전자발현을 조절하는 기능을 방해하게 됩니다. 이러한 유전자돌연변이로 인해 배아기 때 유전자발현의 조절기능에 변화가 일어나 결과적으로 차지증후군의 증상과 징후가 나타나게 됩니다. 

증상

유병률와 사망률(Morbidity and mortality)

차지증후군의 신생아는 청색증을 동반하는 심장질환, 양측성 후방비공폐쇄증, 그리고 기관식도누공과 같은 생명을 위협하는 여러 가지 증상이 나타납니다. 또 한, 뇌실/소뇌 이상과 방실중격결손등의 심장질환을 동반할 경우 사망률은 더 높아질 수 있으며, 수유부전 또한 사망의 주요 원인으로 보고되고 있습니다.

비공폐쇄증(Choanal atresia)

출생 직후, 양측성 비공폐쇄증이 있다면, 인공호흡을 요하는 호흡곤란이 발생할 수 있습니다. 반면, 일측성 비공폐쇄증의 증상이 있다면 아이가 편측성 비루 증상을 호소하기 전까지 진단되지 않을 수 있습니다.

심장기형(Heart defects)

심장기형은 차지증후군의 약 75-85%에서 발생할 수 있습니다. 심장기형의  유형은 팔로증후군(tetralogy of Fallot), 대동맥궁단절(interrupted aortic arch), 막주위심실중격결손(perimembranous ventricular septal defect), 양대혈관우심실기시(double-outlet right ventricle), 동맥간증(truncus arteriosus), 혈관륜(vascular ring), 이상쇄골하동맥(aberrant subclavian artery)이 있습니다.. 그 밖에 다른 구조적 결함은 심방중격결손(ASD), 심실중격결손(VSD), 그리고 동맥관개존증(PDA)이 있습니다.

식도폐쇄증 또는 기관식도누공증(Esophageal atresia or tracheoesophageal fistula)

식도폐쇄증 또는 기관식도누공증은 차지증후군의 약 15-20%에서 발생할 수 있습니다. 태어난지 생 후 몇 일 동안은 수유곤란과 호흡곤란이 나타날 수 있고, 흡인(aspiration)으로 인해 위험에 처할 수 있습니다. 조기 진단과 적절한 임상적인 관리가 필요합니다. 

삼킴문제(Swallowing problems)

수유로 인한 기침, 위식도역류, 흡인과 삼킴문제는 차지증후군의 아이들에서 일반적으로 나타나며, 주로 뇌신경 IX / X 이상으로 인한 비공폐쇄증 또는, 구개열을 동반하게 됩니다.

대부분의 아이들은 몇 년 동안 비위관 또는, 위장관 수유가 필요합니다. 삼킴문제는 점차적으로 나아질 수 있습니다.

기도문제(Airway problems)

기도문제는 주로 비공폐쇄증과 같은 구조적 결함에 의해 나타나며, 삼킴장애나 식도역류에 의해서 위 내용물의 흡인이 이차적으로 발생할 수 있습니다. 위루관 및 기관절개술과 같은 치료가 이루어지지 않는다면 재발성 폐렴, 장기간 폐손상이 발생할 수 있습니다.

안면마비(Facial palsy)

양측성 또는 일측성 안면마비는 차지증후군의 약 50%에서 발생할 수 있습니다. 양측성 안면마비는 표현에 장애로 인한 의사소통의 어려움이 나타날 수 있습니다.

안조직결손(Colobomata)

안조직결손는 차지증후군의 약 80-90%에서 일측성 혹은 양측성으로 발생할 수 있습니다.  또한, 양쪽 눈의 크기가 비대칭적으로 보일 수 있습니다. 홍채성 안조직결손은 시각을 방해하지 않지만, 빛의 민감성을 떨어질 수 있습니다. 망막결손은 시신경까지 영향을 주어, 시각을 악화시킬 수 있습니다. 안구는 황반(macula)을 포함하여 소안구증이 나타날 수 있고, 이 역시 시각을 악화시킬 수 있습니다. 또한 망막성 안조직결손에 의해 망막상피세포가 가장자리에 얇게 유착되어 망막박리의 위험성을 증가시킬 수 있습니다. 

청력손실(Hearing loss)

청력손실은 차지증후군의 가장 일반적인 증상 중 하나입니다. 청력손실은 다양한 형태로 나타날 수 있습니다. 안면마비가 나타난다면 청력손실을 예측할 수 있습니다. 청력손실의 감각 요소들은 달팽이관의 기형과 관련되어 있습니다. 전도성 난청은 이소골의 무형성이나 기형, 등골근(stapedius muscle)의 무형성, 난원창(oval window)의 무형성 등에 의해 발생합니다. 만성 재발성 중이염 또 한, 발생 할 수 있습니다.  

전정 이상(Vestibular abnormalities)

차지증후군의 약 95%에서 반고리관의 기형이 발생할 수 있습니다. 반고리관의 무형성 혹은 저형성으로 인해 균형감각이 손실되고, 시력 저하기 나타납니다. 이러한 균형감각저하로 인해 운동발달지연이 나타날 수 있습니다.

비뇨 생식기 이상(Genitourinary abnormalities)

차지증후군 남아의 약 50-60%에서 음경왜소증 및 잠복고환과 같은 생식기 형성부전이 발생할 수 있습니다. 사춘기 발달지연과 저성선자극호르몬 성선저하증은 역시 나타날 수 있습니다. 차지증후군의 약 25-40%에서 단신증, 수신증, 신장 형성저하증과 같은 신장 기형이 발생할 수 있습니다.

성장지연(Growth retardation)

차지증후군은 일반적으로 출생 시에 정상적인 체중과 신장을 보입니다. 그러나 출생이후에 성장지연으로 정상 성장 곡선보다 점점 낮아지는 경향을 보입니다.

사지/뼈 기형(Limb/bone abnormalities)

처자증후군의 1/3이상에서 사지기형이 관찰됩니다. 정형화된 증상은 없지만, 손톱 형성부전, 손가락측만증, 다지증, 연축, 단지증, 내반족, 경골기형, 관절 과신전등의 증상이 나타날 수 있습니다. 고관절 탈구, 갈비뼈 결여, 비정상적인 척추 역시 나타날 수 있습니다.

척추측만증(Scoliosis)

차지증후군의 유소년기 시기에 척추측만증이 발생할 수 있습니다.

치과적 이상(Dental anomalies)

차지증후군에서 돌출된 턱, 부정교합, 치아발육부전증과 같은 치과적 이상이 나타날 수 있습니다.

부비동염(Sinusitis)

차지층후군의 유소년기시기의 아이들에게 부비동염이 발생할 수 있습니다. 부비동염은 식도역류를 유발할 수 있는 큰 위험성을 가지고 있습니다. 부비동염은 지속적인 심한 통증이 나타나고, 공격적인 행동을 포함한 행동의 변화가 나타나기도 합니다.

뇌이상(Brain abnormalities)

차지증후군에서 중추신경계이상으로 후각뇌결여증, 뇌량무형성증, 그리고  후두기형등이 나타날 수 있습니다.

발달지연(Developmental delay)

차지증후군의 아이들은 일반적으로 발달지연을 보입니다. 근력저하, 시력저하, 청력장애, 전정기관장애가 이러한 발달지연의 원인이 됩니다. 대부분의 영유아들이 목을 잘 가누지 못하고, 걸음마시기에는 걸음걸이가 불안정합니다.

언어지연(Speech/language delay)

차지증후군에서 시력저하, 청력장애로 인한 언어발달의 지연이 나타나고, 소리내어 읽기나 몸짓으로 언어를 유추하는 것에 어려움을 호소하게 됩니다.

인지발달과 사회심리적 평가(Cognitive development and psychological assessment)

시각장애나 청각장애의 아이들을 위한 인지능력평가 도구가 부족하기 때문에 인지발달은 측정하는 것을 매우 어렵습니다. 차지증후군의 아이들은 거의 말을 하지 못하는 지적장애와 의사소통장애부터 거의 정상에 이르기까지 다양한 인지능력이 나타날 수 있습니다.

행동양상(Behavioral profile)

차지증후군 아이들의 행동양상은 반복적, 강박적, 공격적, 자기학대행동이 나타날 수 있습니다. 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)도 차지증후군에서 일반적으로 관찰됩니다. 통증, 불안, 불만에 대한 표현으로 파괴적인 행동양상을 나타날 수 있습니다.

진단

임상적인 진단

확진가능한 차지증후군의 기준

4가지 주증상이 나타나거나 혹은, 3가지의 주증상과 4가지의 부증상이 나타난 경우

가능성이 있는 차지증후군의 기준

1-2가지의 주증상과 몇 가지의 부증상이 나타난 경우

세포유전학적 검사

차지증후군의 대부분은 핵형이 정상이고 드문 경우에 염색체 이상이 나타납니다.

 

균형 염색체 전좌 (Balanced translocation)

t(6;8)(6p8p;6q8q)

드노보 균형 염색체 재배열(Denovo balanced rearrangement)

t(8;13)(q11.2;q22)

부분결실(Interstitial deletion)

8q11.2-q13

분자유전학적 검사

차지증후군은 CHD7의 유전자의 돌연변이에 의해 나타나고 상염색체 우성유전입니다. 대부분의 차지증후군은 새로 발현된 경우가 많습니다. 만약 부모에게 CHD7유전자 돌연변이가 있다면, 자식에게 유전될 확률은 50%입니다. 가족력이 있을 경우에는 산전검사를 통해 분자유전학검사가 가능하며 반드시 유전학 전문의와의 상담이 필요합니다.

관리

초기 진단평가

- 안조직결손의 범위와 유형의 진단 및 사시, 굴절이상 혹은 중추시력장애를 감별을 위한 소아안과 전문의의 검진
- 심혈관 기형을 진단하기 위한 심장검사
- 내시경 혹은 CT검사를 이용한 양측성 혹은 편측성 비공폐쇄증 혹은 협착여부 감별
- 이비인후과적 평가

  1) 영유아기시기의 청력을 평가하기 위한 뇌간 청각 유발 반응검사

  2) 청소년 및 성인기의 청력 평가
- 중이와 내이의 결손유무를 평가하는 측두골 CT 검사
- 점막하 구개열를 포함한 구개열유무 평가
- 안면 마비와 삼킴능력을 통한 뇌신경 기능 평가
- 식도 폐쇄 혹은 기관식도누공 유무 평가
- 신장 초음파 검사
- 유전 상담

차지증후군을 진단하기 위해 아래와 같은 초기 진단평가가 필요합니다. 

증상의 치료

기도(Airway)

비공폐쇄증, 기관식도누공, 흡인성 폐렴, 기관연화증, 쇄골하혈관의 이상으로 기도의 협착과 같은 구조적 이상이 발생할 수 있습니다. 차지증후군 환자의 약 15-60%는 기관절개술이 필요한 것으로 보고되고 있습니다.

심장결함(Heart defects)

선청성 심장기형은 개개인별 심장기형의 유형에 따라서 치료 및 관리가 필요합니다.

비공폐쇄증(Choanal atresia)

영유아시기에 비공폐쇄증이 있는 경우 기도를 유지하기 위해 기관절개술 또는 기관내삽관 등의 기도우회술과 같은 수술적 교정이 필요합니다.

수유/삼킴장애(Feeding/swallowing dysfunction)

초기 영유아시기에 구강운동결손이나 구강감각결손에 의해 수유에 어려움을 겪을 수 있습니다. 이러한 겨우 음성언어치료사, 작업치료사, 영양사를 통한 다각적인 치료가 필요합니다. 비위관을 사용하는 아이들은 향후 구강 민강성을 줄이기 위해 구강주변을 마사지하여 자극하는 것이 필요합니다.

위식도 역류(Gastroesophageal reflux)

위식도 역류는 흡인을 일으킬 만큼 위험한 증상임으로 비위관 삽입이 필요할 수 있습니다.  부비동염이 자주 재발할 경우, 위식도 역류가 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

신장기능평가(Renal evaluation)

신장 초음파 검사는 모든 아이들에게 필요합니다. 아이가 원인 불명의 발열이 있거나 의상소통이 어려울 정도로 예민한 반응을 보일 경우 요로감염에 대한 평가가 필요합니다.

내분비평가(Endocrine evaluation)

만약 아이가 적절한 영양공급에도 불구하고 성장곡선이 정상보다 떨어지는 경우 내분비적 평가가 필요합니다. 일부 아이들 중에서는 성장호르몬 결핍증이 나타날 수 있는데, 이런 경우에는 성장호르몬 대체요법이 필요합니다. 저성선자극호르몬 성선저하증이 있을 경우, 사춘기 유도나 골다공증 예방을 위해 호르몬 대체 요법을 고려해 볼 수 있습니다. 

안조직결손(Coloboma)

홍채결손에 의한 눈부심이 있다면 색안경을 착용하거나 주변을 어둡게 하는 것이 도움이 됩니다. 부모, 치료사, 교사는 아이가 망막 결손에 의한 시각적 결함, 황반결손 그리고, 시신경 결손으로 의한 시각결함이 있는지 확인해보아야 합니다. 실질적인 굴절이상과 잠재적인 시력저하를 평가하기 위해 조절마비 굴절검사와 시력교정검사가 필요합니다. 망막 박리, 망막 결손은 결과적으로 실명을 초래할 수 있으므로, 시력상태의 변화가 있다면 반드시 즉각적인 평가와 치료가 필요합니다.

청력손실(Hearing loss)

청력손실은 손실이 없다는 확진을 받을 때 까지 지속적인 평가가 필요합니다. 보청기 및 재활(청각 및 언어 재활, 수화)은 청력상실을 확인하는 시점부터 고려되어야 합니다. 대부분의 아이들은 골전도성 보청기를 통해 도움을 받을 수 있습니다. 또 한, 인공와우삽입술을 통한 소리인식과 음성인식이 가능해졌습니다. 그러나 안면신경의 이상이 있는 환자에서는 인공와우삽입 과정이 매우 위험하기 때문에 신중하게 고려되어야 합니다. 

의사소통(Communication)

청력 및 시력 손실 정도에 따라 수신호나 수화를 통한 의사소통체계를 형성할 수 있도록 합니다. 

근긴장도저하 및 균형감각저하(Low muscle tone and poor balance)

아이가 쉽게 지치는 모습이 관찰되면, 근긴장도저하와 균형감각저하에 대한 평가가 필요합니다. 아이는 잦은 휴식이 취하게 해주며, 어건이 된다면 똑바로 누운자세에서 휴식할 수 있도록 합니다.

수면주기(Sleep cycles)

차지증후군의 아이들은 시력장애가 없어도 수면장애나 수면무호흡증을 호소할 수 있습니다.  원인은 알 수 없지만, 심각한 수면 장애가 있는 아이들은 멜라토닌을 섭취하여 수면을 조절하는데 도움이 된다는 보고가 있습니다. 

강박장애(Obsessive-compulsive disorder)

강박장애는 행동교정치료만으로 도움이 될 수 있지만 때로는 약물치료를 병행하는 것이 효과적일 수 있습니다.

전반적인 발달장애(Pervasive developmental disorder)

차지증후군 아이의 행동이 자폐증과 비슷할 수 있지만, 차이는 있습니다. 차지증후군 아이는 행동 치료, 스트레스 감소, 때로는 약물 치료를 통해 향상될 수 있습니다.

주의력결핍-과다행동장애(Attention-deficit hyperactivity disorder)

대부분의 경우 차지증후군 아이에게 적절한 의사소통 방법을 교육하고, 안전한 환경에서 적절한 자극을 제공하는 것이 약물 치료보다 더 효과적일 수 있습니다.

통증역치의 증가(Increased pain threshold)

차지증후군의 아이들은 통증이 증가하면 공격적인 성향을 나타낼 수 있음을 이해하고 적절한 중재를 하는 것이 중효합니다. 

예방적 치료

안면마비(Facial palsy)

안면마비가 있을 겨우, 두개골안면수술이나 인공와우이식을 고려하기 전에, MRI를 통하여 안면신경의 위치를 확인하는 것이 중요합니다.

마취(Anesthesia)

비공폐쇄증, 구순열, 또는 다른 상기도 증상으로 인해 마취로 인한 문제가 발생 할 수 있습니다. 가능하면 마취 사용을 줄이기 위해 여러 수술을 같이 진행하는 것이 중요합니다. 

정기적인 관찰

정기적인 시력평가는 시력의 변화, 망막박리, 백내장 유무를 확인하기위해 필요합니다. 시력 저하로 의사소통이 힘든 경우 망막박리유무를 평가하여 필요시 수술적 교정을 할 수 있도록 합니다. 정기적인 청력검사는 청력손실의 범위와 유형을 평가하고, 그에 따른 재활치료를 위해 필요합니다. 정기적인 치과검진은 역시 중요합니다. 사춘기지연이 있을 겨우 만13-14세에 2-3개월동안 LH와 FSH수치를 확인하는 것이 필요합니다. 만약 저성선자극호르몬 성선기능저하증이 의심된다면, 생식선자극호르몬분비호르몬(GnRH)자극 검사가 필요합니다.

관련 사이트

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/

http://ghr.nlm.nih.gov/gene/CHD7

http://cafe.daum.net/charge2009 (차지증후군 환우 모임)